凍結保存延長または廃棄の手続き
～当院で胚(受精卵)・卵子・精子の凍結保存をされている方へ～
☆凍結期限日は、凍結実施時にご記入頂いた下記の同意書をご参照ください。
- 凍結胚(受精卵)→「ヒト胚（受精卵）・卵子の凍結保存に関する同意書」
- 凍結卵子(未受精卵結)→「卵子凍結(未受精卵凍結)に関する同意書」
- 凍結精子→「精子凍結保存 同意書」
☆保存期限を過ぎてのお手続きはお受け致しかねますので、ご注意ください。
延長手続きは、保存期間内に行う必要があります。申請書提出と費用のお支払をお願い致します。
期限までに凍結保存延長手続きを行わず、廃棄となった場合の異議申し立ては一切受け付けません。
保存延長費用のお支払い後は理由の如何を問わず、返金しかねますのでご了承下さいませ。
保存期間の延長もしくは中止の際に夫婦間、または事実婚関係でトラブルが発生した場合、当院は一切関与しません。
患者様が延長手続きをお忘れになった場合は、凍結保存延長の意思がないと判断し、凍結物は廃棄処分いたします。
「うっかり忘れてしまった」と期限を過ぎてからご連絡いただく患者様がいらっしゃいますが、期限を過ぎてからの延長手続きは出来ません。また、融解を行う日が凍結期限日を一日でも過ぎる場合は延長手続きを行って頂き、一年分の保存延長費用をお支払い頂きます。
凍結期限日は患者様ご自身で記録してご確認いただき、期限日までの手続きをお願いいたします。
☆胚（受精卵）の凍結保存の延長手続きは、精子提供者及び卵子提供者双方の申請・同意が必要となり、一方のみの申請・同意では延長できません。
☆凍結胚（受精卵）の廃棄は、精子提供者又は卵子提供者の一方の申請・同意により、凍結卵子の廃棄は卵子提供者の申請・同意により、凍結精子の廃棄は精子提供者の同意により行います。
☆恐れ入りますが、保存延長ご希望の方は、本文書を最後まで良くお読みの上で手続きをお願いいたします。
●保存延長ご希望の場合
〇凍結胚(受精卵)
※保険診療で採卵し胚凍結保存をされた場合であっても、現在通院中でない方(妊娠中や自己都合での治療お休みなどを含む)は治療中断中とみなされ、保険診療での保存延長は出来ません。
例1)保険診療での採卵手術及び胚移植を行い、妊娠。出産後(もしくは妊娠中)に保存期限を迎える→保険診療での延長不可
例2)保険診療での採卵手術を行い、胚凍結保存。自己都合(多忙など)で治療お休み中に保存期限を迎える→保険診療での延長不可
保険診療で保存延長ができるケースは、治療継続中に保存期限日を迎えた場合や、医師より医学的に不妊治療を延期することを指示され、延期中に保存期限を迎えた場合のみとなります。
例)保険診療での治療中に、医学的に胚移植が出来ないと医師が判断(例えば、がんなどの他の疾患が見つかり、精査や治療が必要と判断された場合など)→保険診療での延長が可能
①自費での保存延長の場合
凍結保存期限日までに凍結保存延長費用を指定口座にお振込み頂き、振込みの明細書と「凍結胚 保存延長申請及び同意書」の２点を、当院の受付へ提出もしくは簡易書留(一般郵便は不可)や赤レターパックなどの配達記録の残るもので郵送されて下さい。
同意書はご提出される前にあらかじめご自身で一部コピーをお取りいただき、患者様用控えとしてお手元にお持ち下さい。
凍結保存延長費用 1年間 55,000円(税込み)
同じ採卵で得られた凍結胚は全て含みます
※複数回の採卵による凍結保存胚がある場合、１回の採卵で得られた凍結保存胚ごとに延長が必要です。
②保険診療での保存延長の場合
保険診療で採卵・胚凍結保存を行い、治療継続中に保存期限日を迎えた場合や、医師より医学的に不妊治療を延期することを指示され、延期中に保存期限を迎えた場合は、保険診療で保存延長が可能です。
また、保険診療で保存延長を行う場合は、ご来院いただいて次回の胚移植の治療計画が立てる必要があります。
ただし、この治療計画とは治療計画作成から1カ月以内に胚移植を予定していることが条件です。
凍結保存延長費用 １年間 保険点数3500点
同じ採卵で得られた凍結胚は全て含みます
※保険診療での保存延長は、必ず来院して頂く必要があります。保存延長費用のお振込みでのお支払い、郵送での延長手続きは出来ません。
窓口での申告・延長が必須となりますので、必ずご夫婦で保険証をご持参の上保存期限日前にご来院下さい。
〇凍結卵子(未受精卵)
凍結保存期限日までに凍結保存延長費用を指定口座にお振込み頂き、振込みの明細書と「凍結卵子(未受精卵) 保存延長申請及び同意書」の２点を、当院の受付へ提出もしくは簡易書留(一般郵便は不可)や赤レターパックなどの配達記録の残るもので郵送されて下さい。
同意書はご提出される前にあらかじめご自身で一部コピーをお取りいただき、患者様用控えとしてお手元にお持ち下さい。
凍結保存延長費用 ケーン1本につき
１年間 55,000円(税込み)
※「卵子凍結報告書」に記載されたケーン本数及び保存延長費用をご参照下さい。
「凍結卵子(未受精卵) 保存延長申請及び同意書」のダウンロードはこちら
〇凍結精子
※保険診療で精子凍結をされた場合であっても、現在通院中でない方は治療中断中とみなされ、保険適用での保存延長は出来ません。自費での保存延長となります。
また、選定療養で精子凍結をされた場合も、保存延長は自費です。（選定療養で凍結をされた方の場合、同意書に記載がございますので、ご参照下さい。）
①自費での保存延長の場合
凍結保存期限日までに凍結保存延長費用を指定口座にお振込み頂き、振込みの明細書と「凍結精子 保存延長申請及び同意書」の２点を、当院の受付へ提出もしくは簡易書留(一般郵便は不可)や赤レターパックなどの配達記録の残るもので郵送されて下さい。
同意書はご提出される前にあらかじめご自身で一部コピーをお取りいただき、患者様用控えとしてお手元にお持ち下さい。
凍結保存延長費用(自費診療の方)
6か月間 44,000円(税込み)
※同日に凍結実施したチューブ全て含みます
凍結保存延長費用(選定療養の方)
1年間 チューブ1本につき 22,000円(税込み)
※凍結保存実施時にご記入頂いた同意書「精子凍結保存 同意書」に保存延長費用の記載がございますので、ご参照下さい。
②保険診療での保存延長の場合
保険診療で精子凍結保存を行い、治療継続中に保存期限日を迎えた場合は、保険診療で保存延長が可能です。
凍結保存延長費用1年間 保険点数700点
※保険診療での保存延長は、必ず来院して頂く必要があります。保存延長費用のお振込みでのお支払い、郵送での延長手続きは出来ません。
※窓口での申告・延長が必須となりますので、必ずご本人様が保険証をご持参の上保存期限日前にご来院下さい。
☆保存延長についての注意事項
- 凍結保存延長の手続きは、「凍結保存延長申請及び同意書」のご提出 、凍結保存延長費用のお支払いにより完了です。
保存期限日までに延長の手続きが完了していない場合や、ご連絡がない場合、患者様の連絡先が不明となり連絡が取れない場合も、凍結保存物の所有権を放棄されたものとみなして廃棄いたします。
また、保存期間中に廃棄を希望される方は、必ず凍結保存物廃棄の手続きをお願いいたします。 - 当院から保存延長確認のお知らせはしておりません。
ご自身で凍結保存期限日をご確認いただき、保存期限日までの手続きをお願いいたします。 - 凍結物保存期間内にご住所・ご連絡先の変更がある場合、必ず当院へお知らせ下さい。
- 「凍結保存延長申請及び同意書」は、必ずご夫婦それぞれご本人が直筆でご署名をお願いします。
ご本人以外の方が署名された場合、有印私文書偽造として刑事罰をうけることがあります。
また、フリクションなどの改変可能な筆記用具での記載は受理出来かねます。書き直していただきますので、ご了承下さい。 - 同意書はご提出される前にあらかじめご自身で一部コピーをお取りいただき、患者様用控えとしてお手元にお持ち下さい。
- お振込み時は、お名前と診察券番号の入力をお願いいたします。 また、恐れ入りますが振込手数料は患者様の負担でお願いいたします
- 領収書の郵送は承っておりません。ご希望の方はクリニックまでご連絡のうえ、受け取りにいらして下さい。お受け取りが不可能な場合、領収書はカルテと共に保管させて頂きます。
- 凍結保存物の保存には細心の注意を払っておりますが、災害や火災、紛争などの不可抗力的な要因により保存継続が不可能になる場合もあることをご了承下さい。
●廃棄希望の場合
保存期限日までに凍結保存延長手続きがなされなければ廃棄致しますが、保存期間中に廃棄を希望される場合は、廃棄申請及び同意書を、当院の受付へ提出もしくは簡易書留(一般郵便は不可)や赤レターパックなどの配達記録の残るもので郵送されて下さい。
同意書はご提出される前にあらかじめご自身で一部コピーをお取りいただき、患者様用控えとしてお手元にお持ち下さい。
凍結【胚(受精卵)・卵子(未受精卵)・精子】廃棄申請及び同意書」のダウンロードはこちら
※「凍結【胚(受精卵)・卵子(未受精卵)・精子】廃棄申請及び同意書」は、必ずご夫婦それぞれご本人が直筆でご署名をお願いします。
ご本人以外の方が署名された場合、有印私文書偽造として刑事罰をうけることがあります。
また、フリクションなどの改変可能な筆記用具での記載は受理出来かねます。書き直していただきますので、ご了承下さい。
いかなる理由でも、申請後に廃棄された胚（受精卵）に関して、申し立てする事はできません。